面对房颤该怎么办3保守治疗药物治
很多病人在得知自己有房颤后手足无措，不知道该如何是好。还有一些病人确不以为然，任由病情发展。只要我们科学的分析病情，寻找最佳的策略，房颤是可治可防的。
对于房颤的治疗，其实治疗方案选择才是最重要的，也是最核心的部分。因此这部分内容比较长，希望大家能有耐心看完。
任何治疗手段都是有一定的副作用的，如何选择治疗策略，关键是在疾病的风险、治疗措施（药物、手术）带来的获益和风险之间做一个全面的评估和权衡。有时候我跟患者开玩笑道：医生就像是做生意的，只做“赚钱”的买卖。只有获益大于风险的治疗措施，才是“赚钱”的营生，医生才会采用。而风险大于获益的治疗，是“赔本”的生意，医生不会采用。后边所有的治疗措施的建议，都是秉承这一原则。
我们要首先给房颤分类。根据房颤发作的时间和频次，房颤可以分为初发房颤、阵发房颤、持续房颤。
初发房颤，顾名思义就是第一次发作的房颤。明确是否是初发房颤，关键是仔细回想自己过去是否有房颤相关的情况，避免自己曾经发作却遗忘的可能。对于初发房颤，建议查找房颤相关的原因，如甲状腺功能亢进、心脏瓣膜病、高血压等情况，另外酗酒、过度劳累、抑郁、过度紧张等情况也是诱发房颤的常见原因。尤其是酗酒，往往是促进房颤发作的总要原因。如果经检查没有甲亢、心脏瓣膜病等情况，相当一部分病人在戒酒、注意休息、调整情绪等改善生活方式之后，几乎很少再发作房颤。所以在初发房颤时，应积极除外甲亢（验血）、心脏瓣膜病（心脏超声）等诱因，如果除外了这些原因，一般先不要药物治疗，积极改善生活方式。如果在改善生活方式后仍再次发作，就进入了阵发房颤的阶段，应该积极治疗了。
阵发房颤，是指隔一段时间就发作一阵，而且每一阵持续的时间不超过7天的房颤。实际上，这一名称其实非常笼统，还需要具体问题具体分析。
有些患者，1年才发作1-2次甚至数年才发作1次，每次均能自行恢复。严格上讲这也是阵发房颤，但是如果采用药物治疗，就需要持续的服用药物每日不能间断，因为无法预测到底哪天会发作房颤。这样长期的服用治疗房颤的药物，面临的是药物的副作用，而预防的却是极少发作的房颤。其实与其服用药物治疗，不如好好的分析一下每次房颤发作时具体的情况，寻找诱发房颤发作的原因，比如饮酒、劳累、熬夜、血压控制不好等情况，尽量去改善生活的方式，避免房颤的发生。同时如果发作了房颤，医院就诊。因为房颤发作的前48小时是治疗的黄金时间，这个时候心房内的血栓往往尚未形成，可以及时的用药物转复成正常心律而把形成脑血栓的风险降到最低。然而超过了48小时，血栓形成的风险很高，这个时候是不能用药物或其他方法转复成正常心律，需要做检查看心房内是否有血栓，在除外了血栓之后才能转复，而且转复了之后还要继续使用抗凝药物至少4周。因此，如果发作了房颤，医院就诊是最安全的。
有些患者发作就明显频繁了。每个月都有发作，甚至每个月发作数次。这个时候积极药物或者手术治疗就很有必要了。医院，不要自行服用药物，医生会根据患者的合并疾病、基础的心率情况综合考虑，给与药物治疗。这其中有两个问题需要格外强调：1、有些患者平时的心率就很慢，或者使用上了药物心率就变得很慢，这样药物治疗就往往无法进行下去，建议消融手术治疗，或者安置了永久起搏器后保证了心率不会太慢后再加用药物治疗。至于采用哪种治疗，要根据具体情况具体分析；2、很多患者对胺碘酮（可达龙）的使用存在误区。和静脉使用胺碘酮（可达龙）不一样，如果平时没有使用胺碘酮（可达龙），口服胺碘酮（可达龙）后药物发挥最大作用往往需要几天甚至几个月，作为将房颤转成正常心律的作用很小，往往是患者自行转复而和胺碘酮（可达龙）没有关系。因此发作房颤后口服可达龙（胺碘酮）来尝试转复房颤的做法是不对的。
下面谈谈很多患者关心的消融手术问题。随着导管消融手术技术、理念等的不断更新和提高，现代房颤的导管消融手术较其最初提出的形制已明显不同。这一手术采用的是微创的方法（和冠状动脉造影一样的穿刺的方法），其单次手术成功率在70%左右（具体消融手术的方法和原理将在后续给大家讲解）。随着消融技术的不断提高，现在对房颤消融的适应症在不断扩大。最早房颤消融手术推荐在使用药物治疗效果不好、没有办法或者不愿意使用药物治疗的房颤患者。现在对于阵发房颤患者，可以考虑不用尝试药物治疗而直接消融治疗。这一手术住院时间大约5-7天，手术时间在1个半小时到2个半小时。形象一点来讲，医生手中有药物治疗和消融手术两个武器，药物治疗不好使就考虑消融手术治疗。
还有些患者发作更为频繁，每周甚至每天都有发作，严重影响了生活。这一类病人，病情往往比较严重，如果不积极治疗，可能很快进展到持续房颤，因此建议尽快直接选择手术治疗。
持续房颤，是指持续时间超过7天的房颤。如果超过1年，则称之为长程持续房颤。一些患者是在体检或医院就诊发现的房颤，根本不知道自己是什么时候开始得到房颤，房颤持续的时间就无从考证了。对于这些患者往往需要首先除外甲状腺功能亢进、心脏瓣膜病等其他能引起房颤的病因，如果这些都除外了，才进入房颤的治疗阶段。
对于持续房颤，我们面临的问题选择无非两个1、把房颤转成正常的心律2、不转房颤，带房颤生活下去。我们分别来看。显然将房颤转成正常的心律是更加彻底的治疗，然而对于持续房颤，使用药物转复成功率很低，即使勉强转复，多数都很快复发，因此基本都需要消融手术才能转为正常心律。然而，持续房颤消融的成功率比阵发房颤明显为低，仅有大约50%左右，一些患者可能需要两次手术才能达到治疗目的，因此什么样的病人适合房颤显得尤其重要。对于房颤时间1年以内、心房＜50mm（需要做心脏超声）患者，可以考虑房颤消融。而对于房颤时间1年以上的患者，如果心房＜50mm可以考虑消融；而心房大于50mm的患者，以及年龄大于75岁的患者，消融的成功率往往比较低，在没有其他特殊情况下，建议首选药物治疗，而消融手术作为次选，如果接受较低成功率前提下可以考虑尝试消融治疗。
有些患者会说，既然消融成功率不高，是否可以接受第2条方案，即带房颤生活。这一治疗包括2项治疗内容1、长期抗凝治疗，对于卒中评分（可以参考我之前的文章-面对房颤该怎么办-4如何正确认识房颤和脑栓塞陈医生心律工作室）1分以上的患者，需要终身抗凝，阿司匹林、氯吡格雷是不够的，需要的是华法林、利伐沙班、达比加群等药物；2、控制心率，房颤时心率增快明显，尤其是在活动后心率会明显增加，所以需要使用药物控制脉搏（可以自己数桡动脉脉搏）在平静时约80~90次/分，活动后不超过~次/分，常用的药物有倍他乐克、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米。但是需要注意的是，这些药物要终身服用。
常见很多患者在消融手术和药物治疗之间反复犹豫，无法确定该如何是好。我的建议是对于年轻的患者（小于50岁）、合并有心衰等（房颤消除后可能会明显改善心衰症状）、因为其他原因不能长期服用抗凝药物、左心房还比较小（小于40mm）的持续房颤患者建议考虑消融治疗。在心房还不是太大的时候尽早消融，如果等心房继续明显扩大后，消融的成功率就很低了。
总之房颤治疗方案的确定，需要反复权衡风险和获益。药物治疗还是手术治疗，都需要医生和患者之间反复沟通，了解每种治疗的具体事宜，达到共识后方能确定。
（待续）
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医院，心内科，副主任医师。北京协和医学院心血管内科博士。中国老年保健医学研究会老年心血管病分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会创新工作委员会委员。曾赴美国俄克拉荷马大学健康医学中心心律失常研究所及加州大学洛杉矶分校心律失常中心进修学习。
擅长各种快速及缓慢心律失常的治疗，包括心房颤动射频及冷冻球囊消融术，心房颤动左心耳封堵术，阵发性室上速、房速、室早、室速等射频消融治疗，病态窦房结综合症、房室传导阻滞等疾病的起搏治疗。